2013年10月24日木曜日

第72回脳神経外科学会学術総会参加報告

10/16発表してきました。

演題は、”頭蓋内血行再建術(EC-IC bypass)の治療成績 ”です。内容は、頭蓋内主幹動脈に高度狭窄ないし閉塞があり、血行力学的虚血状態による脳虚血発作を起こした患者さんに対する手術(EC-IC バイパス, 浅側頭動脈-中大脳動脈吻合術)の治療成績についての検討です。

バイパス手術が脳梗塞予防に有効かどうかについては、従来より意見が分かれ、欧米からは内科治療に勝ることはなかった、との報告がある一方、日本ではJapanese EC-IC bypass trial (JET) studyという研究により、血行力学的虚血状態にある患者さんに症例を限定することで内科治療に対し外科治療が有用性があることが示されました(残念ながらまだ論文としてはpublishされてはいません)。

 今回の我々の結果は、術後の脳虚血発作発症率は1.73%/人年に抑えることができており、従来の報告での同様な患者群に対する内科治療の脳梗塞発症率(5.3%/人年)と比較して良好な成績だと思われました。良い結果が得られた理由として、周術期にmajor strokeの合併がなかったことが挙げられます。
 また、術後に脳梗塞発作を来さなくてもADL低下をきたしている例があり、これらはいずれも術前より認知機能障害や悪性腫瘍を合併し、その進行や認知症に起因する合併症をきたしたことが原因でした。特にADLが完全に自立できない程度まで認知機能が低下している場合の適応については慎重であるべきだろうと考えられました。

 内科治療の成績も非常に優秀ですので、術後合併症が少しでも出てしまうとこれを上回ることが困難となり、脳外科医の立場からは厳しいな、という印象があります。ただ、手術で良くなる症例も間違いなく経験しますので、そのような患者さんをrescueすべくこれからも1例1例着実に実績を積み重ねていきたいと思いました。
 
 座長の先生からは、欧米と日本の違いは周術期合併症の少なさに集約され、その理由として日本では脳外科医自身がきめ細やかな術後管理をしていることに尽きるのでは、というコメントがありました。


脳神経外科 迫口 哲彦

第72回日本脳神経外科学会学術総会 横浜 報告

  10月16日、台風まっただ中の横浜に行ってきました。僕の演題は15時からで、到着が12時30分頃と、ぎりぎりのスケジュールでほとんど何もできずに気がつけば発表時間となっていました。当院の急性期脳梗塞の超急性期治療に関して発表をしました。血管内治療に関してはまだ症例も少なくこれからのところですが、あまり質問もなく、同じセッションの発表も目新しいものはあまりありませんでした。総会で印象に残ったのは大ホールの講演での脳脊髄液に関しての演題で、CSFはcirculationすることなくmixingしているだけである、50%はリンパで吸収される、sylvian fissureとanterior pontine cisternにはCSFのblock機構がある、ということでした。今までの自分の知識とは全く違う話だったので勉強になりました。今後さらに解明されれば、現在の水頭症治療などにどう影響してくるのか興味深い話だと思いました。日帰りでしたが、無事に帰広もできました。
    県立広島病院 脳神経外科   三好 浩之

2013年10月21日月曜日

脳神経外科学会総会で演題発表しました

 籬 拓郎

横浜で開催された脳神経外科学会総会で16日演題発表をしてきました.

内容は『抗凝固療法中の頭蓋内出血発症例の臨床的検討-抗凝固療法中止時の脳梗塞発症,抗凝固療法再開を含めて』です.

心房細動等で抗凝固療法施行が増加傾向ですがそれに伴い頭蓋内出血の発症も増えてきています.演題は抗凝固(ワーファリン)施行中に頭蓋内出血について外傷性,非外傷性とも分析したものです.
結果はやはり悪く,全体では死亡率22%で転帰不良(mRS 3~6)が62%,慢性硬膜下血腫を除いた例では死亡率27.5%でした.特に非外傷性頭蓋内出血で予後が悪く死亡率32%で抗凝固を行っていない例と比較して有意に高い結果で,転帰不良は73%でした.外傷性では有意差はありませんでしたが死亡率22%であり外傷の原因が転倒など比較的軽微であることを考えると死亡率は高い結果でした.
また,出血後抗凝固療法中止中に10%が脳塞栓を発症し死亡率40%,全例が転帰不良の結果でした.抗凝固療法再開後は慢性硬膜下血腫の増大が一部みられましたが脳塞栓発症や著しい再出血はみられませんでした.

今回の検討では抗凝固療法中の頭蓋内出血は非常に予後不良である結果でした.今後新規抗凝固薬でこれがどう変化していくか追跡していく必要があります.また見逃されがちですが外傷性頭蓋内出血についても注目していく必要があり,今後転倒の危険度等も踏まえたリスク管理を行っていくべきだと考えました.また抗凝固療法再開についてはcontroversialですが塞栓のリスクの高い例では早期に抗凝固を再開すべきと思われる結果でした.







2013年10月3日木曜日

第105回広島がん治療研究会

9月29日 広島大学医学部広仁会館にて行われ、下記の演題にて発表しました。

演題:脳梁に発生した胚細胞腫の1例
胚細胞性腫瘍は通常神経下垂体部や松果体部などに好発しますが、その他の部位では稀で、小児、特に日本をはじめとするアジア人に多い脳腫瘍です。今回経験したのは、脳梁という非常に稀な発生を示した1例で、過去の報告では胚細胞性腫瘍の0.7%しかみられないものです。発表の趣旨は、若年男性で非定型的な画像の場合、胚細胞性腫瘍を鑑別として考えることが必要だということなのですが、聴衆の大部分である脳外科以外の先生にはあまりなじみのない内容であったかもしれません。
 座長を当科の溝上先生がしてくださり、フロアからは広島大学がん化学療法科の杉山一彦教授から放射線照射範囲の重要性についての教育的なコメントを頂きました。

脳神経外科 迫口 哲彦

2013年10月2日水曜日

抄読会より 注目論文 脳出血について

抄読会より. 籬 拓郎


皮質下出血に対する早期手術的治療と保存的治療との無作為試験です.

Eerly surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracranial haematomas (STICH II): randomised trial
Mendelow AD, et al. Lancet 382, 397-408, 2013

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673613609861

(まとめ)
27ヶ国,78施設での多施設共同研究で,発症から48時間以内,血腫量10~100mlのテント上皮質下出血を早期手術群と保存的治療群で比較.
601例中早期手術群が307例,保存的治療群が297例で,6ヶ月後転帰不良が早期手術群で59%,保存的治療群で62%.
早期手術で死亡または6ヶ月後機能障害率は上昇しない結果であった,また生存について早期手術群で小さいが有利な結果であった.


早期手術群と保存的治療群で転帰に有意差はない結果ですが読んでみるといろいろ面白い点がありました.
①保存的治療群に割り当てられた例のうち21%で手術が必要となっている(大部分は意識レベル低下や脳浮腫).ただし研究デザインからこうした例も保存的治療群として解析されている.逆に早期手術群で手術を施行しなかったのは4%(家族の拒否など).
②予後スコア(GCS×10-年齢-0.64×血腫量) が低い(つまり予後不良)ものでは予後スコア高いものと比較して手術群で有意に予後良好.
③手術群で有意ではないが重度障害が少ない(よくいわれる手術で死亡は減るが寝たきりを増やすというわけではない).

医療ニュースやアブストラクトだけでは分からない内容が多々あるので重要な論文はきちんと全体を読まないといけないということを再確認(反省)しました.





第18回 広島老年脳神経外科研究会

 
第18回 広島老年脳神経外科研究会
 9月27日に広島大学医学部保健学科棟にて開催されました。
 
発表は各10分とやや長めでしたが、どの演題も充実した内容でした。特別講演の井上教授や座長の黒木先生のコメントで、以前は老年と言えば65歳以上でしたが、近頃は80歳以上あるいは85歳以上を超高齢者という時代になったんですねという趣旨の言葉が何度も出てきており、時代の変遷と日本の高齢化の急速な進行をよく表しているなと実感しました。頚部内頚動脈狭窄症の治療では、85歳以上では平均年齢との兼ね合いもありあまりoutcomeはよくないという結果でした。また、80歳以上でも見た目の年齢が若ければ治療は有効であるとのことで、見た目の年齢も大事だと思いました。井上教授はこれまでのご自身のCEAやCASの治療成績をまとめられて提示されていましたが、自分の手術や治療の成績をきちんとまとめることは重要であると思いました。
 脳神経外科   三好 浩之